일본의 장기요양 보험제도 총정리 2탄 : 개호보험 서비스 신청부터 이용까지

일본의 개호보험 서비스를 어떻게 이용하는지 상세히 알아보도록 하겠습니다.

 

1. 서비스 이용의 기본 흐름

실제로 서비스를 받으려면 우선 거주하는 시구정촌의 창구에서 요개호 인정(요양 등급)의 신청을 해야 합니다.

신청 후 시구정촌의 직원 등으로 부터 방문을 받아 면담 조사가 진행 됩니다.

** 이부분은 우리나라와 동일하네요 **

또 시구정촌으로부터의 의뢰에 의해 의사 진료 후 주치의 의견서를 받습니다.

그 후 인정 (등급판정) 결과나 주치의 의견서에 근거하는 1차판정 및 개호 인정 심사회에 의한 2차 판정을 거쳐 시구정촌이 요개호도(등급)를 결정합니다.

개호보험에는 요개호도 (등급)에 따라 받을 수 있는 서비스가 정해져 있기 때문에 자신의 요개호도(등급)가 판정된 후에는 어떤 개호서비스(요양서비스)를 받을 수 있는지, 어떤 사업소를 선택할 수 있는지에 대해 서비스계획서(케어플랜)가 작성되고 그것을 근거로 서비스 이용이 시작 됩니다.

 

2.서비스 이용까지의 흐름

1)요개호 인정 신청하기

먼저 거주지 시구정촌 창구에서 요개호 인정을 신청해야 합니다. 신청 시 필요한 서류는 다음과 같습니다:

• 65세 이상: 개호보험 피보험자증
• 40~64세: 의료보험증

등급 신청

2)심사 과정

신청 후에는 다음과 같은 심사 과정이 진행됩니다:

1. 방문 조사: 시구정촌 직원이 방문하여 상태를 확인
2. 의사 소견서: 주치의가 심신 상태에 대한 의견서 작성
3. 1차 판정: 컴퓨터를 통한 자동 판정
4. 2차 판정: 개호인정심사회의 최종 판정

등급 심사

3)심사판정

판정 결과는 다음과 인정되고 구분 됩니다. 

• 1차판정 : 조사 결과 및 주치의 의견서가 입력된 내용에 의거해서 요개호도의 판정이 이루어집니다.
• 2차판정 : 1차 판정의 결과와 주치의 의견서를 근거로 개호 인정 심사회의 요개호도 판정이 이루어 집니다.

등급 판정

4)인정

시구정촌은 개호인정 심사회의 판정 결과에 근거해 요개호 인정을 실시 해, 신청자에게 결과를 통지합니다. 

신청으로부터 인정 통지까지는 원칙적으로 30일 이내에 실시합니다. 

인정(등급)은 요지원1~2등급과 요개호1~5등급으로 나눠집니다. 

인정(등급)에는 유효기간이 있습니다. 

신규 또는 변경 신청은 6개월마다 (상태에 따라 3~12개월까지 설정) 갱신신청은 원칙적으로 12개월 (상태에 따라 3~24개월까지 설정) 까지 입니다. 

개호서비스 이용 시 인정(등급) 유효기간을 경과하면 개호 서비스를 이용할 수 없기 때문에 유효기간 만료전까지 인정(등급) 갱신 신청이 필요합니다. 다만 신체의 상태에 변화가 생겼을 경우에는 유효기간 내에도 요개호 등급의 변경을 신청할 수 있습니다. 

 

용어설명 

 

일본의 개호보험제도에서 사용되는 '요지원'(要支援)과 '요개호'(要介護)라는 용어는, 개호(돌봄) 서비스의 필요 정도를 나타내는 등급을 의미합니다. 이 등급은 개인의 심신 상태와 일상생활 수행 능력을 평가하여 결정되며, 이에 따라 받을 수 있는 서비스의 종류와 범위가 달라집니다.

 

요지원(要支援)

: 일상생활에서 약간의 지원이 필요한 상태를 의미합니다. 이 등급은 다시 '요지원 1'과 '요지원 2'로 세분화되며, 주로 다음과 같은 경우에 해당합니다:

• 일상생활은 대부분 독립적으로 수행할 수 있으나, 일부 활동에서 약간의 도움이 필요한 경우
• 신체 기능 저하나 경미한 인지 기능 저하로 인해 예방적 지원이 필요한 경우

요개호(要介護)

: 일상생활에서 지속적이고 상당한 개호(돌봄)가 필요한 상태를 의미합니다. 이 등급은 '요개호 1'부터 '요개호 5'까지 총 5단계로 나누어지며, 등급이 높을수록 더 많은 개호가 필요함을 나타냅니다. 각 등급의 일반적인 기준은 다음과 같습니다:

• 요개호 1: 일상생활의 일부에서 부분적인 도움이 필요한 상태
• 요개호 2: 일상생활의 여러 부분에서 부분적인 도움이 필요한 상태
• 요개호 3: 일상생활의 대부분에서 상당한 도움이 필요한 상태
• 요개호 4: 일상생활의 거의 모든 부분에서 전반적인 도움이 필요한 상태
• 요개호 5: 일상생활 전반에서 전면적인 도움이 필요한 상태

이러한 등급은 시정촌(市町村)의 심사 과정을 통해 결정되며, 등급에 따라 이용할 수 있는 개호보험 서비스의 내용과 범위가 결정됩니다. 예를 들어, '요지원' 등급의 경우 주로 예방적 지원과 경미한 개호 서비스를 받을 수 있으며, '요개호' 등급의 경우에는 보다 집중적인 개호 서비스와 시설 이용이 가능합니다.

등급 판정은 신청자의 심신 상태 조사와 주치의의 의견서를 기반으로 이루어지며, 이를 통해 개인에게 적합한 지원과 서비스를 제공하여 삶의 질 향상과 자립 지원을 목표로 합니다.

유효기간은 다음과 같습니다.

등급 확정

3. 케어 플랜 작성

등급 판정 후에는 케어 플랜을 작성하게 됩니다.

요지원1~2의 개호 서비스 계획서는 "지역포괄지원센터"에서 상담을 하고 요개호1 이상의 개호 서비스 계획서는 개호 지원 점문가(케어매니저)가 있는 시구정촌의 지정 받은 케어플랜작성 사업자에 의해 작성됩니다.

의로를 받은 개호지원전문가(케어매니저)는 어떤 서비스를 어떻게 이용할지, 본인이나 가족의 요구, 심신의 상태 등을 고려해 개호서비스 계획서를 작성합니다.

• 개호 1~5: 거택 개호 지원 사업자의 케어 매니저
• 요지원 1·2: 지역포괄지원센터

서비스 플랜 작성

4. 서비스 이용 시작

케어 플랜이 작성되면 드디어 서비스를 이용할 수 있습니다. 서비스는 재택 서비스와 시설 서비스로 나뉩니다.

참고사항

• 비해당 판정을 받은 경우에도 지역 지원 사업 등의 서비스를 이용할 수 있으니, 지역포괄지원센터에 상담이 필요합니다. 
• 유효기간 만료 전에 반드시 갱신 신청을 해야 서비스 이용이 중단되지 않습니다.
• 상태 변화가 있을 경우 유효기간 중이라도 변경 신청이 가능합니다.

용어 설명

 

케어플랜이란?

케어플랜은 어떤 개호 서비스를 언제 얼마나 이용하는지를 결정하는 계획입니다.

개호보험의 서비스를 이용할 때는 우선 개호나 지원의 필요성에 따라 서비스를 조합한 케어 플랜을 작성합니다. 

케어 플랜에 근거해 개호 서비스 사업소와 계약을 맺고 서비스를 이용합니다. 

요개호 1~5로 인정된 분

*재택서비스를 이용하는 경우 : 거택 개호 지원 사업자(케어매니저)에게 개호서비스 계획(케어플랜)을 작성해달라고 요청합니다. *시설의 서비스를 이용하는 경우 : 시설 개호지원전문원(케어매니저)가 케어플랜을 작성합니다. 

요지원 1~2로 인정된 분

*지역포괄지원센터에 작성을 의뢰할 수 있습니다.

서비스 이용 시작

이렇게 개호보험 서비스는 체계적인 절차를 통해 이용할 수 있습니다.